Лейоміома матки.

Міома матки – це одна з найпоширеніших доброякісних пухлин жіночих статевих органів, що виникає з гладком’язових клітини шийки або тіла матки.

Середній вік виявлення міоми матки – 32-34 роки, а пік захворювання припадає на початок менопаузи. В теперешній час відзначається зростання виявлення міоми матки у пацієнток до 30 років. Наймолодший вік виявлення міоми в моїй практиці – дівчинка 12 років, яка поступила з кровотечею, при обстеженні виявлено вузол діаметром 7 см, який і був причиною кровотечі. Причина появи міом остаточно не з’ясована. До факторів ризику  виникнення міоми матки відносять сімейний анамнез, ранній початок менструацій (до 11 років), відсутність пологів в анамнезі, перименопаузальний період, надмірна вага тіла, збільшення інтервалу між останніми пологами, запальні гінекологічні захворювання, аборти, а також проблеми зі щитоподібною залозою і гіперпролактинемію. Існують так звані «сімейні форми» міоми матки, коли у всіх жінок в родині — бабусь, мам, тіток, сестер — були міоми. Тобто генетична природа захворювання підтверджується наявністю «сімейних форм» міоми матки у 5-10% жінок, при цьому доведено, що міома матки є моноклональною пухлиною, тобто її ріст відбувається з однієї первинної мутантної м’язової клітини, яка набуває здатності нерегульованого росту. Традиційно розглядають порушення кількості або співвідношення естрогенів і прогестерону або рецепторів до них, як стимулятори росту лейоміоми, але це не всі фактори. Лейоміома рідко перероджується в злоякісну пухлину (лейоміосаркому). Цей ризик мінімальний, але присутній.

Які скагри свідчать, що міома є?

Перебіг міоми матки може бути безсимптомним і симптомним (зі скаргами). У більшості пацієнток захворювання, на жаль, має безсимптомний перебіг, що ускладнює  своєчасне виявлення. Виявляється міома найчастіше під час огляду у лікаря акушера-гінеколога. Симптоми захворювання:

• аномальні маткові кровотечі;
• біль внизу живота або попереку різного характеру та інтенсивності;
• болісні та рясні менструації (дисменорея);
• безпліддя за відсутності інших причин;
• невиношування вагітності;
• порушення функції суміжних органів (дизуричні розлади – порушення сечовипускання, закрепи);
• диспареунія (болісність або дискомфорт під час сексу).

Як виявляють міому матки ? 

Діагноз міоми матки встановлюється на підставі скарг (якщо вони є), огляду, результатів ультразвукового дослідження органів малого таза (трансвагінального і трансабдомінального) і МРТ органів малого тазу (за показаннями). На жаль, у 40% випадків міома матки поєднується з аденоміозом.

• Бімануальне вагінальне дослідження дозволяє визначити розміри матки, наявність міоматозних вузлів, а також їх локалізацію, рухливість, болючість і взаєморозташування з іншими тазовими органами.
• УЗД органів малого таза (трансвагінальне та/або трансабдомінальне) є методом первинного скринінгу (виявлення) при міомі матки, динамічного спостереження за розвитком захворювання, оцінки ефективності різних видів (консервативного та/або хірургічного) лікувального впливу. Метод надає можливість визначити розташування міоматозних вузлів, їх структуру, диференціальну діагностику (аденоміоз, саркома та ін.), виявлення вторинних змін у вузлах в результаті порушення кровообігу (некроз, набряк, гіаліноз). 
• Гістероскопію рекомендують пацієнткам при підозрі на міжм’язово-слизову і слизову локалізацію міоматозних вузлів, для виключення внутрішньоматкової патології; а також для вибору доступу оперативного лікування, наприклад гістероскопічна міомектомія (видалення міоми). 
• МРТ органів малого таза рекомендується за показаннями, в тому числі і проведення дифдіагностики між саркомою і ендометріозом. На жаль, достовірних методів виключити саркому матки немає – тільки гістологічне дослідження видаленого вузла.

Які бувають типи лейоміом?

Маткова стінка складається з трьох шарів, або оболонок: серозної оболонки, міометрію та ендометрію. Відповідно від розташування вузла до шару стінки вузли бувають різніі.

Міоми матки поділяються за розташуванням у стінці матки на; 

• субсерозні (розташовані зовні, ближче до серозної оболонки і черевної порожнини);
• інтрамуральні (іноді називають інтерстиціальними) – розташовані в товщі міометрія ;
• субмукозні (або підслизові), коли міома розташована під ендометрієм і деформує порожнину матки, такі міоми навіть при невеликих розмірах можуть бути причиною кровотеч. 

Чому лікарі шифрують міоми цифрами?

Існує загальноприйнята класифікація розташування вузлів, у кожному випадку своя цифра- тому, отримуючи висновок УЗД, ви можете побачити, що вузли позначені цифрами. Це дозволяє лікарям розуміти одне одного. В залежності від розташування та скарг обирають метод лікування. Що це означає?

Чи потрібні лабораторні діагностичні дослідження?

Дослідження загального аналізу крові, біохімічного аналізу крові, коагулограми (дослідження системи гемостазу — згортання крові) проводиться з метою виявлення ускладнень міоми (анемія, порушення кровообігу в вузлі та ін.) і передопераційного обстеження та визначення можливості консервативного лікування. Також обстежують функцію щитоподібної залози. Визначають кількість пролактину в крові. 

Лейоміома матки  та  вагітність.Що   особливого?

Лейоміома може бути перешкою для вагітності та коли вагітність настала більшість пацієнтів з лейоміомами мають гарні результати, але рекомендується ретельне спостереження через  ризик ускладнень вагітності.
Під час вагітності у жінок з лейоміомою може статися:
Передчасні пологи: підвищений ризик передчасних пологів через зміни у матці та її середовищі.
Лейоміоми можуть обмежувати простір у матці, що може вплинути на розвиток дитини (затримка росту плода).
Лейоміоми можуть впливати на розташування плода у матці, що може призвести до неправильного положення дитини.
Лейоміоми можуть збільшити ризик відшарування плаценти від стінки матки до завершення вагітності, що вимагає негайної медичної допомоги.
Жінки з лейоміомами можуть мати більший ризик кровотечі після пологів через те, що матка не може належним чином скорочуватися.
Вагітним з великими або численними лейоміомами може бути рекомендовано кесарів розтин, щоб уникнути ускладнень під час вагінальних пологів.

 Лікування. Що, як та коли?

При безсимптомному перебігу захворювання (відсутність АМК, больового синдрому, зростання міоматозних вузлів, при розмірах матки до 12 тижнів, при відсутності міоматозних вузлів субмукозної локалізації) та у разі невеликих розмірів вузлів медикаментозне та/або хірургічне лікування не показано. 

 Лікування поділяють на консервативне та хірургічне.

Консервативне лікування.
При виборі варіанту медикаментозної терапії оцінюють не тільки її можливу ефективність, але й безпеку, переносимість, а також беруть до уваги економічну вартість лікування. Проведену медикаментозну терапію оцінюють кожні 3 місяці і при її неефективності слід призначати інше лікування. Слід пам’ятати, що єдина мета медикаментозного лікування – полегшення або усунення симптомів, пов’язаних з міомою матки. На жаль, зараз немає таких препаратів, щоб вилікуватися від міоми. Це пухлина і про це треба пам’ятати. 

Що ж можуть порекомендувати?

• Гемостатична терапія (транексамова кислота) — знижує втрату крові під час менструації, на ріст вузлів не впливає. 
• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) у пацієнток з міомою матки застосовуються при дисменореї (болісних менструаціях) і АМК (кровотеча) для зниження больового синдрому і обсягу менструальної крововтрати. 
• Гестагени не впливають на стабілізацію або зменшення росту міоматозних вузлів, проте вони можуть бути використані як лікарські засоби для зменшення обсягу менструальної крововтрати та для профілактики гіперпластичних процесів ендометрію. Недоцільна терапія прогестагенами при наявності субмукозної міоми матки. 
• Застосування внутрішньоматкової терапевтичної системи (ЛНГ-ВМС) «Мірена», у дорослих пацієнток репродуктивного та перименопаузального віку з міомою матки та АМК для зменшення обсягу крововтрати ЛНГ-ВМС знижує обсяг крововтрати на 74-97%, не впливаючи на розмір міоматозних вузлів. Застосування ЛНГ-ВМС протипоказано у випадках субмукозної локалізації міоматозних вузлів, при міоматозних вузлах з центрипетальним ростом. 
• Комбіновані гормональні контрацептиви (гестагени та естрогени, фіксовані комбінації) використовуються у пацієнток з міомою матки для контрацепції, купірування АМК. Дана група лікарських препаратів знижує обсяг менструальної крововтрати, не впливаючи на ріст вузлів міоми. 
• Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (аГн-РГ) (Аналоги гонадотропін-рилізинг гормону) використовуються у пацієнток з міомою матки і анемією в якості підготовки до оперативного лікування для зменшення розмірів міоматозних вузлів і зменшення крововтрати, в тому числі інтраопераційної. При цьому тривалість лікування обмежена 6 місяцями у зв’язку з побічними ефектами (вазомоторні, втрата мінеральної щільності кісткової тканини) без терапії прикриття, в подальшому – з терапією прикриття (низькодозована естроген-гестагенна терапія). Тривалість передопераційного лікування обмежується 3 місяцями.
• Емболізація маткових артерій (ЕМА).   Під час цієї процедури емболи вводять у кровоносні судини, які живлять матку. Емболи блокують потік крові до міоми та змушують її зменшуватись. У більшості випадків ЕМА може виконуватися як амбулаторна процедура, це альтернатива гістеректомії. Оклюзія маткових артерій (ЕМА) за допомогою емболізації (ЕМА) може бути запропонована для окремих жінок із симптомною міомою, які хочуть зберегти матку. ЕМА рекомендується пацієнткам з високим операційним ризиком як альтернативу хірургічному лікуванню. Жінки, які обирають оклюзію маткових артерій для лікування міоми, повинні враховувати, що процедура може вплинути на фертильність і перебіг вагітності. Після емболізації маткових артерій реєструється нижча частота вагітності, вища частота викиднів і більш несприятливі результати вагітності, ніж після міомектомії. ЕМА асоціюється зі зниженням оваріального резерву яєчників. Недоліком ЕМА є те, що лейоміома залишається в матці і у нас немає можливості провести її гістологічне дослідження. Ще  недолік – не стовідсоткова ефективність. Приблизно у 20% випадків ефект не досягається або недостатній.
• Фокусований ультразвук під контролем магнітно-резонансної томографії (ФУЗ-МРТ аблація).У цьому методі ультразвукові хвилі використовуються для руйнування лейоміоми. Хвилі прямують на міому через шкіру за допомогою магнітно-резонансної томографії.   Рекомендується проводити абляцію фокусованим ультразвуком під контролем МРТ (MRgFUS) (абляція при новоутвореннях матки фокусованим ультразвуком під контролем магнітно-резонансної терапії) або під контролем УЗД у жінок з міомою матки як метод органозберігаючого лікування за наявності умов і відсутності протипоказань. Питання тривалого ефекту все ще вивчається.

Хірургічне лікування може бути плановим і невідкладним.

Показання для невідкладної госпіталізації до лікарні:
1) спонтанна експульсія («народження») підслизового міоматозного вузла;

 
2) дегенеративні зміни в пухлині внаслідок порушення кровообігу, що супроводжуються ознаками інфікування та виникненням симптомів «гострого живота»;
3) АМК (кровотеча).
Показання для планової госпіталізації до ліарні:
1) Хірургічне лікування міоми матки: 
2) Гістероскопія при підозрі на субмукозне розташування вузлів.
Показаннями для хірургічного лікування є:
1) АМКХ (кровотеча), що призводить до анемії; 
2) хронічний тазовий біль, що знижує якість життя; 
3) симптоми порушення функції суміжних органів (пряма кишка, сечовий міхур, сечоводи), пов’язані з лейоміомою ;
4) великий розмір пухлини (більше 12 тижнів вагітності); 
5) швидке зростання пухлини (збільшення матки більш ніж на 4 тижні вагітності протягом 1 року);
6) ріст пухлини в постменопаузі (після припинення менструацій);
7) підслизове розташування вузла міоми – субмукозні вузли; 
8) міжзв’язове і низьке (шийне і перешийкове) розташування вузлів міоми;
9) порушення репродуктивної функції, за відсутності інших причин (безпліддя, невиношування вагітності); 
10) порушення живлення (кровообігу) в вузлах міоми матки (набряк, некроз вузла).

 Хірургічне лікування може бути радикальним або органозберігаючим.

Радикальне хірургічне лікування передбачає повне видалення органу (матки). Ця операція називається «гістеректомія або екстирпація». Пацієнтка більше не має можливості мати дітей після гістеректомії і, звичайно, не має менструацій. Гістеректомія проводиться, коли інші методи лікування не працюють або неможливі, або дуже великі міоми. Труби зазвичай видаляють також, а ось що робити з яєчниками вирішують індивідуально. Можливе проведення субтотальної гістеректомії (ампутації матки) після виключення патології шийки матки. При поєднанні з аденоміозом, з огляду на відсутність чіткої межі ураження, субтотальна гістеректомія (ампутація матки) небажана у зв’язку з можливим рецидивом захворювання. 
Виконання операції можливе абдомінальним (лапаротомним), вагінальним, лапароскопічним методом або гістероскопічним. 

Вагінальний доступ є найбільш бажаним для міом, що локалізуються частково або повністю у вагінальній частині шийки матки.

Для використання вагінального доступу необхідні   умови: достатня ємність піхви і рухливість матки; нерідко проводиться в поєднанні з реконструктивно-пластичними операціями при опущенні, а також при стресовому нетриманні сечі.
Взагалі вибір методу залежить від конкретної ситуації.
Органозберігаюче оперативне лікування – міомектомія – це операція, під час якої видаляється тільки міоматозний вузол. Перевага методу полягає в тому, що жінка зберігає здатність до народження дітей, а недолік – це можлива поява нових міом у матці. Хірургічне лікування виконують планово, бажано в I фазі менструального циклу (5-14-й день). Після операції на матці залишається рубець, що потребує час на відновлення для майбутньої вагітності. Можливе проведення міомектомії лапаротомічно,

лапароскопічно,

а при підслизовій міомі – за допомогою гістероскопії.  

Гістероскопія. Цей метод використовується для видалення міом, які виступають в порожнину матки (субмукозні вузли). Гістероскопія може виконуватися як амбулаторна процедура (не обов’язково залишатися на ніч в лікарні).

Чи має значення розмір лейоміоми матки для гістерорезектоскопії?

Гістероскопічна міомектомія з невеликими міомами (менше 3 сантиметрів) може поєднуватися з вдаленням поліпів, резекцією ендометрію. У разі народження субмукозних вузлів проводять міомектомію вагінальним шляхом з оглядом порожнини матки. 

Чи можна лікувати лейоміому матки народними методами?

Народні методи можуть зменшити прояви деяких симптомів, але тимчасово… Якщо ви бажаєте застосувати будь-які нетрадиційні засоби обов’язково проконсультуйтеся з лікарем.

Чи може лейоміома зникнути самостійно?

У період менопаузи іноді вузли  зменшуються за рахунок гормональних змін. Повне зникнення трапляється рідко, майже ніколи.

Чи можна запобігти появі міоми?

На жаль, стовідсоткової профілактики міоми матки не існує.
Рекомендації мають загальний характер:

• здоровий спосіб життя;
• збалансоване харчування;
• контроль ваги;
• регулярний менструальний цикл, як що ні – до лікаря;
• уникати стресів;
• турбуватись за своє соматичне здоров’я (щитоподібна залоза);
• регулярно проходити оляд у свого гінеколога.