Затримка статевого розвитку(ЗСР).

Що таке затримка статевого розвитку?

Затримка статевого розвитку (гіпогонадизм) – захворювання, зумовлене зниженням продукції статевих гормонів у яєчниках у осіб жіночої статі або резистентністю (нечутливістю) до статевих гормонів чутливих тканин – мішеней. Говорячи про підлітків, гіпогонадизмом називають:

• відсутність вторинних статевих ознак у дівчинки 13-14-річного віку; 
• відсутність менархе протягом 3 років і більше від появи вторинних статевих ознак;

 Гіпогонадизм – багатопричинне захворювання. Воно може бути наслідком як вроджених порушень, так і набутих порушень. Симптоми ЗСР варіабельні й залежать від: 

• віку виникнення гіпогонадизму: внутрішньоутробний, препубертатний або пубертатний;
• причин, що призвели до розвитку гіпогонадизму;
• віку звернення пацієнта.  

У більшості випадків у препубертатному періоді пацієнтки не пред’являють жодних скарг. З досягненням крайнього терміну фізіологічного початку статевого дозрівання пацієнток – 13 років у дівчаток, турбує відсутність розвитку вторинних статевих ознак: відсутність розвитку молочних залоз у дівчаток, відсутність або мізерне оволосіння на лобку.

Які варіанти ЗСР існують (або як зрозуміти про що говорить лікар)?

Варіанти ЗСР.
Група центрального генезу. Якщо погано працюють гіпоталамус і гіпофіз і в результаті виробляється мало (гіпо) гонадотропінів (ЛГ І ФСГ) -яєчники (гонади) не доотримують сигналу до роботи й не виробляють свої гормони (гіпо) -то говорять про гіпогонадотропний гіпогонадизм, тобто гіпогонадотропний гіпогонадизм зумовлений порушеннями гіпоталамо-гіпофізарної системи, що призводять до зниження секреції гіпоталамічних і/або гіпофізарних гормонів, які стимулюють роботу яєчників. Виділяють 2 форми гіпогонадотропного гіпогонадизму;
1 Вроджені форми: частіше генетична патологія; 
2. набуті форми (пошкодження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки). 
Група периферійного генезу. Якщо гіпоталамус і гіпофіз працюють добре і в результаті виробляють багато (гіпер) гонадотропінів (ЛГ та ФСГ), але яєчники (гонади) не відповідають на цей сигнал – не виробляють свої гормони, бо ушкоджені або відсутні, – то кажуть про гіпергонадотропний гіпогонадизм, тобто гіпергонадотропний гіпогонадизм – зумовлений первинним ураженням яєчників.
Виділяють 2 форми гіпергонадотропного гіпогонадизму;
1. Вроджені форми: частіше генетична патологія;
2. Набуті форми (внаслідок пошкодження або дисфункції яєчників чи їхньої відсутності).
 Транзиторний (симптоматичний) гіпогонадизм – виникає на тлі важкої соматичної патології (за низки захворювань ендокринної системи – с. Іценко-Кушинга, тиреотоксикозу, пролактиноми, соматотропіноми, нервової анорексії, порушень функції печінки або нирок, синдрому мальбсорбції або під дією препаратів (ятрогенний гіпогонадизм).

Які причини ЗСР?

Найпоширеніші причини ЗСР – генетичні (хромосомні аномалії) на різних рівнях регуляції репродуктивної системи:

•  хромосомні аномалії, що призводять до дисгенезії гонад (с.Тернера, ХХ дисгенезія гонад, ХУ дисгенезія гонад, різні форми мозаїцизму); 
• дефекти ферментів, що беруть участь у біосинтезі стероїдних гормонів: ліпоїдна гіперплазія кори надниркових залоз, дефект 17-а-гідроксилази, дефект 17 β-гідроксистероїддегідрогенази III типу, дефект 17,20-ліази;
• резистентність (нечутливість) до гонадотропінів: нечутливість до фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) у жінок, псевдогіпопаратиреоз тип 1А (резистентність до ЛГ, ФСГ, внаслідок мутації в гені GNAS);   
• за синдромальних патологій: с.Прадера-Віллі, с. Барде-Бідля, с. Барде-Бідля, с. Лоренса-Муна, Синдром Рода, Синдром Медока Мозочкові атаксії з гіпогонадизмом (Атаксія Фрідрейха, синдром Марінеско-Шегрена, синдром Луї-Барр, синдром Буше-Нойхаузера, атаксія Голмса, синдром Олівера-Макфарлана); Гіпоплазія надниркових залоз у поєднанні з гіпогонадизмом (дефект DAX-1 гена) та ін. 

Найчастіше зустрічається синдром Шерешевського-Тернера (відсутність/аномалія Х хромосоми).
Інші можливі причини ЗСР:

• неврологічні захворювання (порушення мозкового кровообігу, нейроінфекції, травми голови тощо);
• екстрагенітальна патологія – (ендокринопатії) за низки захворювань ендокринної системи – с. Іценко Кушинга, тиреотоксикоз, пролактинома, соматотропінома, порушень функції печінки чи нирок або під дією препаратів (ятрогенний гіпогонадизм), синдром мальбсорбції;
• оперативні втручання на яєчниках;
• хронічний стрес;
• розлад харчової поведінки (нервова анорексія);
• хіміо- або променева терапія.

Які обстеження можуть призначити, щоб знайти причину ЗСР?

Діагностика гіпогонадизму в дитячому віці ускладнена внаслідок фізіологічно зумовленої низької продукцією статевих гормонів у дітей, виняток становлять випадки, де затримка статевого розвитку поєднується із затримкою росту або іншими ендокринними порушеннями.
При зверненні пацієнтки до дитячого гінеколога з відхиленням статевого розвитку рекомендують провести такі дослідження:

• оцінка загального розвитку (спеціальні таблиці);
• гінекологічне дослідження;
• визначення стадії розвитку вторинних статевих ознак за Таннером;
• гормональна діагностика; 
• дослідження каріотипу;
• огляд суміжними фахівцями; 
• ультразвукове дослідження органів малого таза, щитоподібної залози (ЩЗ), надниркових залоз, у разі телархе – молочних залоз (МЗ);
• комп’ютерна (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку;
• рентгенографія зап’ястя для визначення кісткового віку;
• електроенцефалографія (ЕЕГ);

Як оцінюють статевий розвиток? 

Ступінь статевого розвитку оцінюють за Таннером(шкала):

• розвиток молочних залоз( Ма – молочні залози);
• особливості розповсюдження та інтенсивність оволосіння ( Ах – пахвове оволосіння, Р – лобкове оволосіння);
• наявність та характер  менструацій (Ме – вік менархе і особливості ритму менструацій).

Що таке кістковий вік? 

Кістковий вік –це біологічний вік.  Кістковий вік визначають за рентгенографією лівого зап’ястя, а у лівші – правого (спеціальні рентгенологічні таблиці розвитку скелету).
За кістковим віком (розвитком скелету) можна передбачити час настання статевого дозрівання: 
статеве дозрівання запізнюється, якщо кістковий вік відстає на 2 роки від календарного(дата народження); статеве дозрівання настає раніше, якщо кістковий вік випереджає на 2 роки від календарного. 

Чи є якесь лікування при затримці статевого дозрівання?

Якщо ЗСР є проявом іншої соматичної, неврологічної або ендокринної патології, від початку проводиться лікування основного захворювання.  
Якщо ЗСР є самостійним захворюванням або входить до симптомокомплексу іншого захворювання (пангіпопітуїтаризм тощо), пацієнти потребують проведення постійної замісної терапії естроген-прогестагенними препаратами, або препаратами гонадотропінів (у разі гіпогонадотропного гіпогонадизму).
Мета лікування гіпогонадизму – зникнення симптомів захворювання і відновлення вторинних статевих ознак. Терміни початку замісної гормональної терапії естрогенами або естроген-гестагенними препаратами визначають індивідуально.